Enfòmasyon sou Travay ou

Non Anplwayè/Konpayi a

antre non pwopriyetè fèm lan oswa kote travay agrikòl/meatpacker la

Eta/Teritwa kote Anplwayè/konpayi a ye

Pwofesyon

Pèman pou èd yo pa disponib pou pwopriyetè fèm yo oswa eksplwatan agrikòl yo atravè Pwogram FFWR la, sof pou moun ki gen prèv y ap travay kòm travayè agrikòl oswa bouche nan fèm yo pa posede oswa yo p ap eksplwate.

Kalite travay ki fèt (ak Kòd SOC/NAICS ki asosye yo)

Tanpri eksplike ki travay agrikòl w ap fè

Dekri travay w ap fè chak jou yo nan youn a de fraz (chan lib, limit 255 karaktè)

Deklarasyon Kandida a

M ap ranpli fòmilè sa a nan non:

Mwen menm antanke benefisyèYon lòt moun ki se benefisyè a

Enfòmasyon sou moun ki ranpli fòmilè sa a

Non ak Siyati

Rezon ki fè w ap fè demann lan sou non yon lòt moun

Ki relasyon ou genyen ak kandida a

Enstitisyon

Telefòn

Adrès Imèl

Vil

Eta

Kòd Postal (ak 5 chif)

Mwen sètifye mwen te fè depans pou m prepare m, pou m anpeche m ekspoze ak la, oswa pou m te reyaji ak pandemi COVID-19 la tankou, depans pou ekipman pwoteksyon pèsonèl (Personal Protective Equipment, PPE), depans ki asosye ak karantèn ak tès, ak swen pou moun ki depandan yo, san mwen pa t limite m.

Mwen sètifye ke mwen elijib pou resevwa yon peman Farm and Food Workers Relief (FFWR) ki baze sou kritè kalifikasyon pwogram yo.

Mwen sètifye mwen pa t resevwa pèman Èd pou Travayè Agrikòl ak Alimantè yo (FFWR) a atravè yon lòt antite avan.